Neuerung in der Wirtschaftlichkeitskontrolle

Seit 2018 verwendet santésuisse die Regressionsmethode zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit.

Im daraus resultierenden Regressionsbericht werden die totalen Kosten berücksichtigt, die sich aus Rechnungen der Ärzteschaft (direkte Kosten) und den sogenannten veranlassten Kosten zusammensetzen.

Als veranlasste Kosten gelten (ergänzend zu den bisherigen Kostengruppen rezeptierte Medikamente, externes Labor und verordnete Physiotherapie) neu auch die Kosten für die angeordnete Psychotherapie. Auf dem Total dieser Kostendaten basierend erfolgen Korrekturen von bestimmten Faktoren, welche die Kosten beeinflussen.

Diese Korrekturen führen gegenüber der früheren Methode (ANOVA) zu einer Verbesserung des Screenings. Die Anzahl der statistisch auffälligen Ärzte hat sich durch den Einsatz dieser Methode um einen Drittel reduziert. Wichtig: Es handelt sich bei dieser ersten Phase eines möglichen Verfahrens explizit um ein Screening, d.h. wenn ein Arzt statistisch auffällig ist, so heisst dies nicht per se, dass er unwirtschaftlich handelt. Wenn die durchschnittlichen Jahreskosten nach Berücksichtigung der Korrekturfaktoren um mindestens 20 – 30% höher sind als bei der Vergleichsgruppe, dann steigt aber die Wahrscheinlichkeit, dass santésuisse eine weitergehende Prüfung vornimmt. Dabei erhält der Arzt Gelegenheit, sein Kostenbild zu begründen. Sollte seine Stellungnahme den Verdacht aus Sicht der Versicherer nicht beseitigen, dann folgt eine zweite Phase, die eine Einzelfallprüfung bedingt. Diese Zweiteilung des Prozesses in Screeningphase und nachfolgende Einzelfallprüfung wurde kürzlich durch das Bundesgericht bestätigt.

Wie ausgeführt werden zusätzlich zu den bisherigen drei Kategorien veranlasster Kosten neu die Kosten des Anordnungsmodells der psychologischen Psychotherapie berücksichtigt. Das bedeutet, dass die Kosten, die z.B. ein Hausarzt durch die Anordnung einer psychotherapeutischen Therapie durch einen Psychologen ausgelöst hat, der ZSR-Nummer des anordnenden Arztes zugeteilt werden. Sie fliessen somit als veranlasste Kosten in den Vergleich mit den Kosten der Kollegen der gleichen Facharztgruppe ein.

Die in den letzten Jahren erfolgte Strukturveränderung der Arztpraxen – weg von Einzelpraxen hin zu Gruppenpraxen mit mehreren Ärzten pro ZSR – haben die Vergleiche deutlich erschwert. Das gilt vor allem bei Praxen, in denen Ärzte verschiedener Fachgebiete unter einer einzigen (Instituts-)ZSR arbeiten, sind doch z.B. die durchschnittlichen Kosten pro Patient und Jahr je nach Fachgebiet sehr unterschiedlich.

Zur Verbesserung der Screeningmethode soll dafür neu ein «gewichteter Mischindex für Gruppenpraxen nach FMH-Facharzttitel» verwendet werden. Für Praxen, die im ZSR der Gruppe «75 Gruppenpraxen» zugeordnet sind, werden die auf Ebene GLN verfügbaren Daten verwendet. Grundlage bilden somit die Kostendaten jedes in der Gruppenpraxis mitarbeitenden Facharztes, die dabei mit Daten von Ärzten der gleichen Facharztgruppe verglichen werden.

Der aktuelle Fahrplan sieht vor, dass die neuen Indexberechnungen für das Statistikjahr 2023 für die betroffenen Leistungserbringer im dritten Quartal 2024 zugänglich sein werden. Erste Rückforderungen auf dieser neuen Grundlage sind ab dem Statistikjahr 2024 möglich.

Unabhängig davon, ob noch einzelne Detailänderungen des Konstrukts vorgenommen werden, gehen wir davon aus, dass die konzeptionellen Änderungen mit einem neuen, gewichteten Mischindex für Gruppenpraxen nach FMH-Facharzttitel bereits für 2024 relevant werden. Für Kunden, die sich frühzeitig vertieft mit diesem Thema auseinandersetzen wollen, haben wir eine detaillierte Beschreibung mit Empfehlungen erstellt, die wir auf Anfrage gerne zur Verfügung stellen.

Kontakt für Fragen und zur Zustellung der detaillierten Beschreibung: Maja Götti, Tel. 071 282 20 00.

Beitrag von Martin Brühlmann, exklusiver Partner von eastcare AG für Datenanalysen und WZW-Verfahren (www.ämbe.ch)